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Montant de la protection

1. Est-ce que la personne à assurer a déjà eu une demande d’assurance refusée ou modifiée par un assureur ? OuiNon

2. Est-ce que la personne à assurer est confinée au lit ou a besoin d’aide pour accomplir les activités quotidiennes normales d’une personne du même âge (se nourrir, se vêtir, se déplacer, se laver ou aller aux toilettes) ? OuiNon

3. Est-ce que la personne à assurer a séjourné, au cours des 5 dernières années, dans un hôpital ou un autre établissement de santé ou de réhabilitation, pour une période de plus de 72 heures (sauf un accouchement) ? OuiNon

4. Est-ce que la personne à assurer au cours des 5 dernières années, a souffert, a été traitée, a consulté ou a éprouvé des symptômes pour des problèmes cardiaques, un accident cérébrovasculaire, un coma diabétique, une tumeur maligne ou un cancer, la maladie d’Alzheimer, de l’insuffisance rénale ou respiratoire, de l’emphysème pulmonaire, une cirrhose du foie, une hépatite, une infection au VIH, de l’alcoolisme, un abus de drogue ou une déficience intellectuelle ? OuiNon

5. Est-ce que la personne à assurer prévoit être hospitalisée ou subir une intervention chirurgicale dans les prochains 12 mois ? Si oui, soumettre une demande après le rétablissement s’il y a lieu. OuiNon

Enfant(s) à assurer

Enfant 1

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Montant de la protection

1. Est-ce que la personne à assurer a déjà eu une demande d’assurance refusée ou modifiée par un assureur ? OuiNon

Enfant 2

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Prénom *

Date de naissance *

Sexe MF

Montant de la protection

1. Est-ce que la personne à assurer a déjà eu une demande d’assurance refusée ou modifiée par un assureur ? OuiNon

Enfant 3

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Sexe MF

Montant de la protection

1. Est-ce que la personne à assurer a déjà eu une demande d’assurance refusée ou modifiée par un assureur ? OuiNon

Enfant 4

Nom *

Prénom *

Date de naissance *

Sexe MF

Montant de la protection

1. Est-ce que la personne à assurer a déjà eu une demande d’assurance refusée ou modifiée par un assureur ? OuiNon

Désignation de bénéficiaire

Si vous désirez inscrire plusieurs bénéficiaires, veuillez communiquer avec nous au 514 849-2233 .

Bénéficiaire

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RévocableIrrévocable

Code partenaire

Numéro de membre (si déjà membre)

ENTENTE ET AVIS CONNEXES

J’ai répondu NON à toutes les questions relatives à mon état de santé. Je déclare que les réponses données ci-dessus sont complètes et véridiques. Toute fausse déclaration peut entrainer l’annulation de l’assurance.

Je reconnais que les garanties offertes sont assujetties aux exclusions et aux restrictions décrites dans le Guide de l’adhérent. J’ai pris connaissance du Guide de l’adhérent (disponible en format .pdf au bas de la page Assurance vie Entraide de ce site). Ce guide constitue le Guide de distribution au sens de la Loi sur la distribution de produits et services financiers.

J’ai pris connaissance des sections Gestion des renseignements personnels, Avis de résolution et Avis de divulgation (voir la page Renseignements supplémentaires de ce site). Une copie me sera transmise avec le courriel de confirmation de l'adhésion.

Je comprends que la présente demande d’adhésion et le paiement de la première prime (ce qui équivaut à ma signature) constituent mon entente avec la Société Saint-Jean-Baptiste de Montréal et que cette entente entre en vigueur immédiatement.

Montant de la prime annuelle à payer :

Prime : 0.00 $

Taxe : 0.00 $

Membership : 0.00 $

Total : 0.00 $/an